개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

※「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공)와 동법 시행령 제17조(동의를 받는 방법)에 따라 보조금 시스템 회원정보 등록과 업무처리 등을 위하여 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

※ 하단 유의사항을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 작성하십시오. [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

개인정보 수집·이용 내역

구분

수집·이용항목

수집·이용 목적

보유기간

필수

성명(법인명), 휴대전화번호, 주소, 주민등록번호, 은행명, 계좌번호, 예금주명

제한적 본인확인 절차에 따른 본인확인, 개인식별, 부정이용방지, 비인가 사용방지, 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만 처리 등 민원처리, 고지사항 전달, 반환금 정산 등

5년

선택

전화번호, 이메일, 팩스번호

※ 보조금 관리에 관한 법률 시행령 제19조(고유식별정보의 처리)에 의거 주민등록번호를 수집합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 이와 관련된 업무 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

[  ]동의     [  ] 미동의

개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자

제공하는 개인정보

제공받는 자의

수집·이용 목적

제공받는 자의 보유기간

보조사업 관리기관

(중앙부처, 지방자치단체, 공공기관, 인쇄업체, 카드발행업체 등)

성명(법인명), 휴대전화번호, 주소

주민등록번호, 은행명, 계좌번호, 예금주명, 전화번호, 이메일, 팩스번호

자격증 발행, 운송, 반환금 지급

본인식별

5년

금융결제원

은행명, 계좌번호, 예금주명

계좌이체

목적 달성시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 이와 관련된 업무 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

[  ]동의     [  ] 미동의

자격증 발급업무와 시험감독업무, 응시료 반환 및 수당지급업무를 수행함에 있어서 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서를 제출합니다.
20 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
(사)범국민예의생활실천운동본부 귀중